Кандидат медицинских наук

Более 70% женщин с неблагоприятным исходом беременности и родов отмечали повышенную утомляемость на работе и дома, как физическую, так и нервно-эмоциональную. Абсолютное большинство признавались, что у них часто случались стрессовые ситуации, не было возможности отдохнуть. А ведь отрицательное воздействие различных стрессоров приводит к гиперфункции надпочечников, повышенному артериальному давлению, снижению иммунитета будущей матери. Полагаем, что развитие психоиммунологии, то есть изучение связи психической сферы и иммунитета, сможет решить и те вопросы, которые мы сегодня обсуждаем.

В нашем институте исследуется эффективность психоэмоциональной разгрузки и эмоционально-волевой тренировки беременных. Наблюдения показали, что в семьях, где мать во время беременности спокойна, хорошо настроена, осложнения встречаются значительно реже, чем там, где беременная женщина неуравновешенна, суетлива, мнительна, мало отдыхает, чувствует неудовлетворенность. Поэтому, на наш взгляд, перспективно создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки и психоволевой тренировки при женских консультациях.

Еще один важный аспект проблемы. Исследования показали, что желанная, спланированная беременность чаще заканчивается благополучно. Тревожен тот факт, что в условиях города почти половина трагических исходов приходится на случайные беременности.

В крупных городах более 10% матерей умерших новорожденных проживали в общежитиях. Многие из них, понимая сложность своего быта, рассматривали беременность как средство для улучшения жилищных условий. Это не может оставить всех нас равнодушными. Вопрос, конечно, сложный, требует межведомственных усилий. Но именно медикам-ученным, нужно приложить усилия, ходатайствовать перед законодательными органами о необходимости дополнительных социальных благ для молодых семей.

Стоит подчеркнуть, что все факторы риска усугубляются низкой общей санитарной культурой молодых родителей, и прежде всего отсутствием должной установки на свое здоровье и здоровье детей. Нас особенно тревожит рост курильщиков среди школьников, студентов. Многочисленные исследования убеждают, что молодые люди начинают курить во все более раннем возрасте и курят много.

Недавно мы провели опрос, он показал, что 2/3 молодых матерей стали курить в школе. Одна из причин — желание быть «современной», другая — недостаточная осведомленность о вреде этой привычки и, в частности, об отрицательном влиянии на потомство. Из опрошенных женщин 35% курящих и 63% некурящих не знали о вреде пребывания в накуренном помещении, то есть о вреде пассивного курения. В порядке оправдания 35% куривших сослались на курение врачей как на доказательство безвредности табака. Думаю, что настало время считать курение несовместимым с профессией врача и учителя.

Не менее остро стоит в настоящее время и проблема роста токсикомании и наркомании среди молодежи. Не секрет, что эти пагубные привычки обнаруживаются даже у школьников пятых-шестых классов. Все это может обернуться не только личной трагедией. Ведь известно, что подобное зло существенно ухудшает демографические показатели, увеличивает мертворожденность, раннюю детскую смертность, резко сокращает продолжительность жизни.

В США с 1970 по 1985 г. потребление наркотиков увеличилось в 20 раз, причем за счет учащихся школ, колледжей, универ­ситетов. Под влиянием общественности правительство приняло ряд законов и вы­делило средства для проведения научных исследований проблемы наркомании.

Они показали, что важнейшую роль в распространении этого зла сыграли изме­нившиеся в США традиции воспитания де­тей, ослабление семейных уз, снижение воспитательной роли родителей, неблаго­получные взаимоотношения между супру­гами. Американские коллеги убедительно показали, что атмосфера в современных семьях способствует развитию предраспо­ложенности детей к потреблению наркоти­ков. Я полагаю, что нам следует учесть эти данные.

В нашей стране в последние годы многое сделано для утверждения трезвости — важнейшего элемента. Это имеет самое прямое отношение и к здоровью детей. Сегодня собраны убедительные факты повреждающего действия алкоголя на плод и новорожденного ребенка.

В клинике доказано, что систематический прием алкоголя приводит к рождению детей с плохим состоянием здоровья, с нарушением психического развития, к росту числа маловесных детей, случаев мертворождения.

Исследование микроструктуры плаценты женщин, у которых родились дети с алкогольным синдромом, выявило хроническую недостаточность плаценты, аномалии развития сосудистой системы пуповины, нарушение строения сосудов детской части плаценты. Эти, да и многие другие факты убеждают, что важнейшее условие рождения здорового ребенка — полное исключение спиртных напитков в семьях, стремящихся иметь детей.

За счет чего коллегам из Швеции удалось добиться самых низких в Европе показателей смертности среди новорожденных? Они расширили показания к кесареву сечению, проводят ультразвуковое обследование всех беременных женщин, применяют современные методы высаживания недоношенных и маловесных детей.

С одной стороны, для матери небезразлична операция кесарева сечения: послеродовые кровотечения, воспалительные процессы и другие осложнения сопутствуют ей значительно чаще, чем при естественных родах, увеличивается и риск осложнений при последующих беременностях и родах. С другой стороны, анализ свидетельствует, что при тяжелых родах к этой операции надо прибегать чаще в интересах здоровья и жизни ребенка. Но, конечно, увеличить число операций кесарева сечения нельзя с помощью директивы. Подобное хирургическое вмешательство требует специалистов высокой квалификации — хирургов, анестезиологов, и специально оборудованных операционных.

Что же касается выявления пороков развития плода, то для нас на первом месте, к великому сожалению, все еще остаются вопросы организационные: необходимы ультразвуковые аппараты (сейчас их не хватает), для работы на них нужно выделять ставки, готовить врачей. К сожалению, эти важнейшие задачи многие годы в основном только обсуждаются, хотя во многих странах они давно решены.

Для нас главная группа риска — недоношенные дети. В первую неделю жизни они погибают в двадцать раз чаще, чем малыши, рожденные в срок. Научные исследования убедительно свидетельствуют: для предупреждения преждевременных родов эффективны гормональные методы лечения, коррекция иммунитета, иглорефлексотерапия. Хочу отметить, что к женщине с угрозой не вынашивания ребенка врач должен относиться с особым вниманием: своевременно освобождать от работы, выбирать наиболее эффективные методы лечения, направлять в больницу. В 90% случаев это позволяет избежать преждевременных родов. Здесь, конечно, все зависит от врачей, работающих в районных женских консультациях.

Но есть и еще один резерв: экспертная оценка качества медицинской помощи показала, что вероятность преждевременных родов в 8,1 раза выше у женщин, которые не прошли необходимого обследования до беременности, у их детей, к примеру, в 2 раза чаще бывает кислородная недостаточность при рождении.

Очень нас беспокоят и участившиеся в последнее время поздние токсикозы беременных. Подобное осложнение встречается в 10—16% случаев. Его причины до конца не выяснены, но основные звенья учеными изучены достаточно. В организме будущей матери происходят нежелательные сдвиги в работе эндокринной и иммунной систем, а это, в свою очередь, приводит к нарушению обмена веществ, к изменениям в мембранах клеток. Одновременно меняются и свойства крови, увеличивается ее вязкость. В результате нарушается циркуляция крови в мелких сосудах, снабжение тканей кислородом. Растущий плод оказывается на «голодном пайке», в результате он недостаточно подготовлен к родам, к переходу к жизни вне матери. У таких детей могут наблюдаться психические и нервные расстройства, под угрозой может оказаться и их жизнь.

Еще одна причина заболеваемости новорожденных — заражение их различными инфекциями в течение внутриутробной жизни. Как нам избавиться от подобных осложнений? Своевременно выявлять у будущих мам хронические очаги инфекции и лечить их (особенно пиелонефрит, ангину). Наука пока не в силах диагностировать инфекционные заболевания плода во время беременности — здесь нужны углубленные изыскания.

Анализ причин детской смертности выявил резервы ее снижения — группу так называемых предотвратимых смертельных исходов: их доля по отдельным республикам колеблется от 27 до 30%. Свести к минимуму эти цифры прежде всего можно за счет внедрения современных методов диагностики и лечения.

Много лет занимаюсь проблемой недоношенных детей. Частота преждевременных родов растет, в среднем она составляет по стране 4—5%, а вот в Москве цифра почти в 2 раза выше, доходит до 10%. Нас, педиатров, это очень беспокоит. Ведь ребенок с укороченным сроком внутриутробного развития рождается на свет с незрелостью многих жизненно важных органов и систем, поэтому он особенно подвержен заболеваниям, и протекают они очень тяжело.

Что же может привести к преждевременным родам? И характер работы женщины, и условия ее быта, питание, семейное положение. Большое значение имеет возраст беременной, число перенесенных абортов, интервал между родами. Усугубляют риск болезни матери. К ним относятся инфекции, заболевания сердца и почек, сахарный диабет, ожирение и многие другие. К преждевременным родам приводят курение, употребление алкоголя, наркотиков, некоторые лекарства, принимаемые во время беременности, воздействие на мать вредных химических веществ.

Сейчас для медиков стали привычными такие термины, как «алкогольный», «та¬бачный», «наркотический» синдромы пло¬да, в зависимости от того, какие вредные факторы повлияли на внутриутробное развитие ребенка. Полагаем, что пора гово¬рить и о «промышленном» синдроме, обус¬ловленном воздействием на плод вредных производственных факторов, включая за¬грязнение внешней среды.

Для того чтобы помочь недоношенным детям, недостаточно ориентироваться только на массу их тела при рождении. Мы разработали более точные критерии оценок степени зрелости по состоянию центральной нервной, дыхательной, сердечно сосудистой, эндокринной, иммунной систем. Оказалось, что в каждом случае нужно знать продолжительность беременности. Ее можно определить по ряду биохимических показателей. Очень важно, чтобы эти методы стали применяться повсеместно.

Для недоношенных детей особенно опасна инфекция, ведь системы, защищающие от нее организм, у них не работают в полную силу. Их жизни угрожают микробы, которые не страшны детям, рожденным в срок и с нормальной массой. В связи с тем, что сейчас появилось несколько разновидностей микроорганизмов, совершенно «равнодушных» к дезинфекционным средствам, у врачей-педиатров возникли неожиданные сложности. Представляете, есть бактерии, которые прекрасно себя чувствуют и размножаются даже в хлорамине, этом испытанном средстве для дезинфекции. Здесь нам нужна помощь химиков, нужно изыскивать новые формы борьбы с «хитрой» инфекцией. Остро стоит вопрос с разовыми комплектами белья для новорожденных, они защитили бы детей от болезнетворных микробов.

Сегодня мы, наконец, получили более надежное оборудование для выхаживания недоношенных. Проблем, правда, по-прежнему много. Например, наша кафедра разработала методы лекарственного лечения таких детей. Почему это непросто? Ведь, к примеру, ферментные системы у недоношенных детей слабые. Лекарства нужно поэтому давать в очень точных дозах, в точное время, в зависимости от индивидуальной биохимии организма. Но эти методы до сих пор применяются только в отдельных клиниках. По всей стране необходимо создать перинатальные центры для выхаживания недоношенных детей. В них можно сосредоточить и сложную аппаратуру, и организовать биохимические лаборатории, оснащенные по последнему слову науки.

Помимо прочего, малыши, рожденные недоношенными, требуют особого внимания еще долгие годы. Для этого нужны специальные центры по дальнейшему наблюдению и реабилитации таких детей.

Проблемы заболеваемости и смертности детей первого года жизни рассматривались здесь и с точки зрения социальной, и медико-биологической, и организационной. Остановлюсь на ее нравственной стороне.

Совместно с профессором В. Н. Демидовым (Всесоюзный центр охраны здоровья матери и ребенка) специалисты нашей кафедры провели ультразвуковое обследование 70 000 беременных женщин. Оказалось, что все случаи зарегистрированных аномалий развития плода можно разделить на 5 групп. 1-я группа — аномалии, при которых достаточно диспансерного наблюдения будущей матери и родившегося ребенка, 2-я группа — здесь необходима хирургическая помощь ребенку сразу после рождения, 3-я группа требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, 4-я группа, при котором возможна внутриматочная коррекция, правда, в случаях таких аномалий возможен выкидыш. И, наконец, 5-я группа (около 50% обнаруженных аномалий), дающая основание к прерыванию беременности.

Появление на свет подобного рода несчастных, глубоко негуманно, ибо тяжело страдают выросшие калеки, если они способны понять свою неполноценность, глубоко страдают их родные, разрушаются семьи, и без того непрочные в наше время. Теряет общество в целом. Сейчас в Минздраве идет подготовка правового оформления прерывания беременности в случае невозможности полноценного разлития плода. Но решение подобных вопросов, даже консилиумом опытных педиатров, генетиков, юристов, будет зависеть в основном от профессионального уровня специалиста по ультразвуковой диагностике.

Второй момент, не котором я остановлюсь. Истоки рождения больных детей кроются в повреждении репродуктивной функции их родителей еще в подростковом возрасте — «все начинается задолго до детства». В этом возрасте иногда «плохую услугу» оказывает неверно проведенная лекарственная и гормональная терапия. И хотя приоритет а вопросах «повреждения» захватили социальные факторы, нельзя не указать на снизившийся профессиональный уровень медперсонала, тем более при обилии новых сложных диагностических методов, применение которых требует и знаний, и мастерства.

Несколько слов о детской хирургии. Прогресс ее очевиден. Сегодня гибель ребенка при аппендиците — редкость. Даже запущенных, трудных для диагностики больных удается спасти. На первый план вышли травмы, как расплата за урбанизацию и насыщение жизни техникой, а в хирургии новорожденных — сепсис. Судьба ребят решается не только в операционных, но и в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Героический труд работающих там сдерживается дефицитом крайне дорогих оснащения и аппаратуры. Сейчас их легко найти в стационарах для взрослых, но не для детей.